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索引号:  GSDB0101-2019-017 主题分类: 
发文机关:  区医疗保障局 发文文号: 
成文日期:  发布日期:  2019-11-30
发布机构:  区医保局 浏览次数: 
白银市平川区医疗保障局 关于基本医保门诊慢性特殊疾病审核管理工作有关事宜的通知
网络编辑:区医疗保障局  作者:  字体:

霍芬海姆村 www.qsmli.com.cn

各乡镇人民政府、街道办事处,区医保中心,相关定点医药机构:

为了保证2019年度患有基本医保门诊慢性特殊疾病的参?;颊呙耪锎龇⒎藕湍晟笕隙üぷ鞯乃忱?,进一步加强和规范我区门诊慢特病审核管理工作,确保医?;鸷侠戆踩诵?,根据《关于进一步加强门诊慢性特殊疾病审核管理工作的通知》(市医保发〔2019〕43号)和《关于在全市实行门诊慢性特殊疾病“三定”管理工作的通知》(市医保发〔2019〕75号)精神,经区医疗保障局局务会议研究,现就我区基本医保门诊慢性特殊疾病审核管理工作的有关事宜通知如下(以下简称门诊慢特?。?,请认真遵照执行。

一、待遇补偿时间安排

自通知下发之日起执行,至2019年12月10日结束。请符合条件的门诊慢特病参?;颊叱帧睹耪锞鸵街ぁ返认喙乇ㄏ牧希ǔ窍缇用竦交Ъ诘叵缯蛭郎夯蛏缜郎裰行?,城镇职工到区会展中心政务大厅区医保中心受理窗口)进行年度报销,逾期不予受理。

二、年审范围

(一)2019年之前已经办理城乡居民《门诊就医证》后需继续享受待遇的患者,2020年要全部进行年审,具体时间另行通知。

(二)2019年办理和已复审的城乡居民患者继续享受待遇,不进行复审。

(三)办理了城镇职工《门诊就医证》的参?;颊?,按照顺延年度,即报即审,实行动态管理。

三、“三定”管理

(一)门诊慢特病“三定”管理是指全区城镇职工、城乡居民参?;颊叩拇鲎矢褡既牒途鸵椒裼啥ǖ阋皆焊涸?;参?;颊呷粘U锪品裼啥ǖ阋皆褐付ǖ淖ㄒ狄绞咛甯涸?;参?;颊咴谥付ǖ囊皆汉鸵┑攴⑸拿耪锫夭∫搅品延?,享受相应的医疗保险待遇。门诊慢特病指定医药机构在全市范围内共享互认,市域内异地购药不再单独审批。我区定点医药机构和慢特病专业医师名单予以公布(详见附件1、附件2、附件3)。

(二)定点医疗机构是医疗保障部门认定的具备慢特病诊断治疗资格和相应设备仪器的二级及以上定点公立医院。专业医师由定点医疗机构指定具备相应技术、资质的相关科室医师(三级定点医院必须是副主任医师以上职称,二级定点医院必须是主治医师以上职称)担任,负责门诊慢特病参?;颊叩南喙卣锪品瘢òㄕ锒?、开具处方、随诊跟踪、用药评估等),专业医师不得擅自降低门诊慢特病的认定标准和诊疗范围,不得跨专业跨科室审批门诊慢特??;专业医师名单均在区医保部门备案,严禁未备案的医师审批审核门诊慢特病。定点药店应有健全完善的药品管理、信息系统管理等内部管理制度以及符合冷链要求的储存、使用区域和设备,经营场所配备1名以上执业药师提供药事服务,能够确保慢特病长期门诊用药的品种、质量和安全,合理控制药品服务成本和药品价格;定点药店执业药剂师要严格按照《处方管理办法》的相关规定调剂用药,不规范的处方一律不予发药。

四、慢特病审核办理流程

(一)资格初审

1、患有规定的慢特病的我区参保城乡居民,到户籍地乡镇卫生院、社区卫生服务中心提交资格认定材料,并填写《白银市城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊就医申请审批表》。定点医疗机构对申报的资格认定材料进行初审并整理汇总后,于每月10至15日将I类、II类慢特病申报材料上报到白银市中心医院医保办组织认定,III类、IV类慢特病申报材料上报到平川区人民医院医保办组织认定?;季窭嗉膊〉牟伪;颊咝栊鲜霾牧系桨滓芯裎郎行慕腥隙?。

2、建档立卡贫困人口门诊慢特病申报认定材料与普通城乡参保居民执行统一的标准。

3、城镇参保职工初次申请慢特病资格,应持资格认定材料到区医保部门指定的定点医疗机构申请认定,甲类特殊疾病资格由白银市中心医院组织认定,乙类特殊疾病资格由平川区人民医院组织认定、精神类特殊疾病资格由白银市精神卫生中心组织认定,并填写《白银市城镇职工基本医疗保险慢性特殊疾病门诊就医申请审批表》。

(二)审核认定

白银市中心医院、平川区人民医院、白银市精神卫生中心接到乡镇卫生院、社区卫生服务中心和患有规定的慢特病参保职工提交的申报材料后,分别对所申报病种有关的检查、化验项目、用药和用量等进行慢特病审核认定。各类各项审核认定后,须详细完整填写诊断认定结论、门诊治疗方案等医疗文书和审核意见,并由定点备案医师签字确认后报医务科进行复核。白银市中心医院、平川区人民医院和白银市精神卫生中心医保办于每月30日前将审核认定的资料报区医保局审批确认,确认通过的发放《门诊就医证》。待遇享受期自审批之日算起,原则上为一个年度(或12个月)。区医保经办机构根据区医保局提供的确认发放人员信息表备案到城镇职工、城乡居民医保结算系统进行“即时结报”。

(三)年审认定

门诊慢特病待遇期满,需要续办的患者须在待遇期满当月或期满前一个月内到指定的医疗机构进行病情诊断和治疗方案的调整,根据病史资料和病情诊断,按照认定标准,为患有慢特病的患者初次认定和年度审核,并在《审批表》或《门诊就医证》中形成认定结论、变更记录和年审记录。未申请年度审核或审核未通过的取消待遇享受资格。白银市中心医院、平川区人民医院、白银市精神卫生中心作为年度审核定点医疗机构,其相关科室及副主任以上医师在审核病例资料和诊断病情的基础上出具疾病诊断证明进行认定,并根据需要制定治疗方案,医务科进行复核。不得以慢特病认定和年审为由要求参?;颊咦≡?。经复审继续达到准入标准的,由定点医疗机构将年审认定后的《门诊就医证》和相关资料(电子版、纸质版)按规定时间统一上报区医保局确认审批,并符合条件的核发《门诊就医证》,继续享受门诊慢特病待遇。对病情好转、康复的停止享受慢特病待遇。慢特病患者提交的申请材料不予退还。存档要求:1、城乡居民申报的资格认定材料统一由乡镇卫生院、社区卫生服务中心根据定点医疗档案管理要求存档备查。2、城镇职工申报的资格认定材料,甲类病种的由白银市中心医院按照医疗档案管理要求存档备查;乙类病种的由平川区人民医院根据医疗档案管理要求存档备查。

五、就医结算

(一)定点:

1、城乡居民慢特病患者在统筹区内定点医疗机构就诊,实行“一站式”结报?;饥窭嗖≈趾鸵斓爻て诰幼”赴嘎夭〉幕颊呷芬虿∏樾枰酵吵锴蛲舛ǖ闳兑搅苹咕鸵降?,应选择公立医疗机构,并提供财政部门统一监制的门诊发票原件、处方、检查记录等材料。乡镇卫生院、社区卫生服务中心受理材料后,将与所批准慢特病相关的药品及诊疗费用录入信息系统进行结算,相关材料上报区医保经办机构,由区医保经办机构进行复核后向患者拨付基金(跨年度不予报销)。

2、城镇职工慢特病患者须在市域内定点医疗机构和定点零售药店就诊取药。异地安置慢特病患者应自主选择备案地公立医疗机构门诊就医购药,慢特病就医发生的医疗费用由本人先行垫付。每半年或待遇期满后,持相关报销材料到区医保经办机构审核报销,备案地一年内不能变更。

(二)定药:门诊慢特病费用支付范围执行《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》以及相应的管理规定、并符合认定标准的门诊医疗费用。

1、城乡居民慢特病报销严格按照《白银市城乡居民特殊疾病诊断标准及诊疗范围》所认定病种产生的门诊药品及诊疗费用,城乡居民到定点医疗机构购药,须提供财政部门统一监制的发票、处方和用药明细清单,非定点医疗机构和零售药店购药一律不予报销。

2、城镇职工慢特病报销按照《白银市城镇职工特殊疾病诊断标准及诊疗范围》所认定病种产生的门诊药品及诊疗费用,定点零售药店购药须打印税务部门监制的填写了药品通用名称的明细增值税发票。城乡居民、城镇职工市域内定点医疗机构无相应药品的,原则上由白银市中心医院或者平川区人民医院负责在甘肃省药品集中采购平台采购药品,确因平台无法采购且需到市域外公立医疗机构购药的,凭定点医疗机构开具的相关证明报区医保局备案,其符合政策范围内的门诊治疗费用给于报销。

(三)定量:城乡居民、城镇职工患者用药不得超过规定的用药量,单次处方用药疗程不得超过一个月。特殊情况需要超量用药的,必须经定点医药机构医师开具处方签字后,经区医保部门审核认定。年底突击超量购药,所发生费用由患者本人自行承担。

六、工作要求

(一)加强组织领导、明确工作职责

区医保局成立由局长为组长的门诊特殊慢性病管理领导小组,负责协调定点医疗机构门诊特殊慢性病办理及复审工作,同时核查各定点医疗机构办理过程中存在的问题。各定点医疗机构也要成立相应的由主要负责人为组长的工作领导小组,确定专人负责,明确初审第一责任人工作职责,分工到头,责任到人,确保工作有序开展。

(二)落实相关责任,严肃工作纪律

二级以上医疗机构要规范医疗服务行为,不得串通患者为办理门诊慢特病而放宽入院指征或挂靠诊断收住病人,甚至出具虚假证明资料;各定点医疗机构要强化责任意识,严格审核把关,坚决杜绝徇私情办理、优亲厚友办理等违规行为。区医保局对新申请、年审的资料进行抽查,对发现违规的行为,将依据有关规定严肃处理,造成医?;鹬卮笏鹗У?,移交司法机关处理。

(三)强化宣传,切实做好培训

各乡镇、街道办事处要对门诊慢特病办理范围、办理程序、办理时限、待遇享受等政策进行广泛宣传,提高参保群众政策知晓率;各定点医药机构要充分利用电子屏、宣传栏等各类媒介,做好门诊慢特病的政策宣传、业务咨询工作,以及复印病历、出具诊断证明等服务工作;各定点医疗机构组织好本院职工培训工作,经办人员、医护人员要认真学习门诊慢特病相关文件精神,做到人人领会,全员参与。

本通知未涉及事宜,遵照《关于印发<白银市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法(试行)>的通知》(市医改办发〔2018〕10号)、《关于印发<白银市城镇职工特殊疾病门诊就医管理暂行办法>的通知》(白人社发〔2018〕164号)执行。

城乡居民、城镇职工慢特病管理若有新的规定,按照新的规定执行。

附件:1.白银市基本医疗保险门诊慢特病定点医疗机构汇总表;

2.白银市基本医疗保险门诊慢特病专业医师汇总表;

3.白银市基本医疗保险门诊慢特病定点零售药店汇总表。

                                                            白银市平川区医疗保障局

2019年11月27日


附件1:

平川区基本医疗保险门诊慢特病定点医疗机构汇总表

序号

医疗机构名称

医疗机构级别

地址

责任人及  联系电话

1

白银市中心医院

三级

白银市平川区宝积路13号

杨荣华                 0943-6653193

2

白银市平川区人民医院

二级

白银市平川区兴平南路17号

高共                  0943-6622177

3

白银市精神卫生中心

二级

白银市平川区中区建设路

金洪民                 0943-6621018

附件2:

平川区基本医疗保险门诊慢特病责任医师汇总表

序号

姓名

性别

工作单位及科室

职称

审批病种

执业医师

证号

联系电话

1

王宝军

白银市中心医院肿瘤科

副主任医师

恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血、血友病

201162110620403197304070031

18794370898

2

杨永春

白银市中心医院脑胸外科

主任(副主任医师)

恶性肿瘤

199862110620403660607051

15349431853

3

张国勇

白银市中心医院脑胸外科

副主任(副主任医师)

恶性肿瘤

200462110420682197910111015

13884211265

4

闫晓琨

白银市中心医院普外科

副主任(主任医师)

恶性肿瘤

199862110620403690709001

13830091660

5

解亚斌

白银市中心医院妇产科

副主任(主任医师)

恶性肿瘤

200662110620403700830002

15349431816

6

张友宏

白银市中心医院泌尿外科

副主任(医师医师)

恶性肿瘤

199862110620403700823003

15349431858

7

撒志平

白银市中心医院耳鼻喉科

主任(副主任医师)

恶性肿瘤

199862110620126670323533

15349431863

8

续彦青

白银市中心医院消化内科

副主任(副主任医师)

恶性肿瘤

200162110620403700101002

18194341189

9

罗明祥

白银市中心医院呼吸内科

主任(副主任医师)

恶性肿瘤

199837141620403650425001

15349431990

10

孙世泽

白银市中心医院肾病科

副部长(副主任医师)

慢性肾功能衰竭透析、非透析

慢性肾炎并发肾功能不全

200062110620403731220003

18993963159

11

赵海峰

白银市中心医院医???/p>

主任(副主任医师)

复核

199862141620403651224007

18298760910

12

陈永胜

白银市中心医院医务部

部长(副主任医师)

审核

199862110620403670916531

15349431997

13

赵芳

白银市中心医院医务部

主任(主治医师)

心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗、急性心肌梗塞接入治疗术后

110620403000192

15494311935

14

李鸿林

白银市中心医院医务部

主任(副主任医师)

慢性活动性肝炎

141620400000112

18009421830

15

姬宗荣

平川区人民医院

主任(副主任医师)

审核

110620403000066

13830059870

16

马海龙

平川区人民医院

主任(主治医师)

支气管哮喘、脑梗塞和脑出血恢复期、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、重症帕金森氏病、老年痴呆症、慢性再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜

110620400000679

15193016587

17

林兴茂

平川区人民医院

主任(主治医师)

糖尿病伴并发症、原发性高血压(由合并症着)、肝硬化(失代偿期)、甲亢、

141620000001321

13830001890

18

王进菊

平川区人民医院

住院医师

糖尿病伴并发症、原发性高血压(由合并症着)、肝硬化(失代偿期)、甲亢、

142620400000677

1839865536

19

马云莲

平川区人民医院

主治医师

支气管哮喘、脑梗塞和脑出血恢复期、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、重症帕金森氏病、老年痴呆症、慢性再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜

110620000012327

15095781659

20

黄天明

平川区人民医院

主任(副主任医师)

复核

110620000007654

13830051117

21

冯维玲

平川区人民医院

住院医师

类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、椎间盘突出、

241620400000146

18219761127

22

闫积慧

平川区人民医院

主治医师

慢性盆腔炎及附件炎

110620400000681

13830004526

23

张小伟

平川区人民医院

主治医师

慢性盆腔炎及附件炎

110620400000739

15393592941

24

马得随

平川区人民医院内二科

主治医师

糖尿病伴并发症、原发性高血压(由合并症着)、肝硬化(失代偿期)、甲亢、

110620000010792

18993399396

25

陈静玉

平川区人民医院内二科

住院医师

糖尿病伴并发症、原发性高血压(由合并症着)、肝硬化(失代偿期)、甲亢、

142620400000046

18393865526

26

包良成

平川区人民医院内一科

住院医师

支气管哮喘、脑梗塞和脑出血恢复期、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、重症帕金森氏病、老年痴呆症、慢性再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜

110620403000154

18298776106

27

靳佐霖

平川区人民医院内一科

主治医师

支气管哮喘、脑梗塞和脑出血恢复期、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、重症帕金森氏病、老年痴呆症、慢性再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜

141620000001788

13519437334

28

路晓霞

平川区人民医院中医风湿科

主治医师

类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、椎间盘突出、

141620403000054

18394892600

29

李鸿财

平川区人民医院中医风湿科

主治医师

类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、椎间盘突出、

141620000001364

18909438482

30

宣学军

平川区人民医院重症科

副主任医师

复核

110620403000085

13830001001

31

陈晓娟

平川区人民医院中医风湿科

副主任医师

复核

141620400000226

13884286463

32

张永宏

白银市精神卫生中心医务科

副主任医师

精神分裂症癫痫

200262110620403

18309438829

33

赵得东

白银市精神卫生中心二病区

主治医师

精神分裂症癫痫

142620400000021

13884281835

34

王海龙

白银市精神卫生中心二病区

副主任医师

精神分裂症癫痫

141620400000233

18309439668

35

陶正宇

白银市精神卫生中心三病区

副主任医师

精神分裂症癫痫

110620403000088

15293061362

36

马妍芹

白银市精神卫生中心三病区

主治医师

精神分裂症癫痫

141620400000234

13884204569

37

董振文

白银市精神卫生中心三病区

住院医师

精神分裂症癫痫

41620403000048

15109431083

38

张志凤

白银市精神卫生中心三病区

住院医师

精神分裂症癫痫

110620403000106

13884291178

39

陈  斌

白银市精神卫生中心四病区

副主任医师

精神分裂症癫痫

110620403000084

13830038616

40

李文凯

白银市精神卫生中心四病区

主治医师

精神分裂症癫痫

141620400000235

18309439108

41

王玉迎

白银市精神卫生中心四病区

住院医师

精神分裂症癫痫

141620403000056

18309376291

42

高瑞瑞

白银市精神卫生中心四病区

住院医师

精神分裂症癫痫

210620403000075

18794315420

43

周  静

白银市精神卫生中心二病区

住院医师

精神分裂症癫痫

210620403000129

18294916629

44

赵海龙

白银市精神卫生中心二病区

住院医师

精神分裂症癫痫

241620403000028

18394314018

附件3:

平川区基本医疗保险门诊慢特病定点零售药店汇总表

序号

零售药店名称

地址

联系人

联系电话

1

白银济生医药有限公司

平川区兴平北路交通局办公楼下2号商铺

张丽玮

18909438742

2

兰州惠仁堂药业连锁有限责任公司广场分店

平川区长征西路兴佳城小区一楼铺面

刘宁

18009499582

3

兰州惠仁堂药业连锁有限责任公司平川分店

平川区宝积路(忠恒广场一楼)

刘宁

18009499582

4

甘肃陇中老百姓医药连锁有限公司八分店

平川区大桥路靖煤集团新华书店一楼

蒋平苏

13639305888

5

甘肃陇中老百姓医药连锁有限公司十五分店

平川区长征西路兴佳城a区

蒋平苏

13639305888

6

甘肃昊慈健康药业连锁有限公司第六分店

平川区兴平南路

魏雪柏

13893091303

7

甘肃昊慈健康药业连锁有限公司第八分店

平川区乐雅路

魏雪柏

13893091303

8

甘肃昊慈健康药业连锁有限公司第十八分店

平川区十字街开元大厦对面

魏雪柏

13893091303